Aanmeldingsformulier

Hoe ken je Veelvoud? Ben je doorverwezen? Zo ja, door wie?

Voor welke vorm van therapie wens je je aan te melden?

Individuele therapie voor kinderen (<15 jaar) Individuele therapie voor jongeren en volwassenen Relatietherapie Gezinstherapie Seksuologische begeleiding individueel of als koppel In groep: groeien in groep In groep: communicatietraining voor koppels In groep: de zelfzorgklas In groep: veerkrachtig opvoeden

Geef hieronder een korte omschrijving van jouw/jullie vraag.

Welke momenten in de week kan je je op regelmatige basis vrijmaken?
De werkuren van onze therapeuten kan je terugvinden op de website onder ons team.

Wens je op de hoogte te worden gehouden van nieuwigheden in ons aanbod (hiermee geef je toestemming voor het automatisch verwerken van je naam en mailadres)?

Ja Nee

Ik geef toestemming aan de medewerkers van Veelvoud om:

Mijn gegevens te bewaren in functie van de aanmelding, zodat zij contact met mij/ons kunnen opnemen in functie van mijn aanmeldingsvraag. Een vertrouwelijk dossier aan te maken bij de opstart van de therapie. Dit dossier wordt op een veilige plaats bewaard en gegevens worden enkel gebruikt in functie van de therapie.